통증 조절방법 암환자 증상관리

안녕하세요!

건강도우미 우주파파입니다.

 

오늘은 통증 조절 방법에 대해 함께 알아보는 시간을 가져보겠습니다.

 

 

 

통증 조절 방법에는 약물요법과 비약물요법이 있는데요, 차례대로 살펴보겠습니다.

 

1. 약물요법

 

약물요법은 암성 통증을 치료하는 가장 주된 방법으로 비마약성 진통제, 마약성 진통제, 진통 보조제 등이 있으며, 다음과 같은 원칙에 따라 사용합니다.

- 상황이 허락하는 한 먹는 진통제를 우선 사용합니다.
- 약을 건너뛰거나 통증이 심해질 때까지 기다리지 않고 항상 시간에 맞추어 규칙적으로 복용합니다. 이렇게 하는 것이 약물의 혈중 농도를 항상 일정하게 유지하여 암성 통증을 예방할 수 있도록 해 줍니다.
- 통증이 잘 조절되던 중에 급작스럽게 발생하는 돌발성 통증에 대비하여 속효성 진통제를 미리 처방받아 사용하도록 합니다.
- 통증이 없다고 해서 진통제 복용을 중단하지 말고, 약을 중단하는 경우에는 반드시 의료진과 상의하셔야 합니다.
- 다른 사람의 진통제는 자신에게 적합하지 않으므로 사용하지 마십시오.
- 진통제 복용 후 통증 조절이 잘 되고 있는지 자주 평가하여 담당 의사에게 이야기하고, 통증 조절이 부족하면 진통제 처방을 변경받도록 합니다.
- 통증 정도에 따른 진통제 사용은 세계보건기구(WHO) 3단계 진통제 사다리의 약물 사용 지침을 따릅니다.

 

WHO 3단계 진통제 사다리에 따른 약물사용 지침

출처: 국립암센터

 

1단계: 경한 통증(숫자통증등급에서 1~3점의 통증)
비마약성 진통제인 아스피린, 타이레놀 등을 우선 사용합니다. 통증이 계속될 때는 약한 마약성 진통제를 추가합니다.

2단계: 중등도 통증(숫자통증등급에서 4~6점의 통증)
비마약성 진통제에 약한 마약성 진통제인 코데인, 트라마돌 등을 추가하여 사용합니다. 통증이 계속될 때에는 강한 마약성 진통제를 추가합니다.

3단계: 중증 통증(숫자통증등급에서 7~10점의 통증)
심한 통증에는 처음부터 강한 마약성 진통제인 모르핀, 옥시코돈, 펜타닐 등을 사용합니다.

 

1) 비마약성 진통제

비마약성 진통제는 크게 아세트아미노펜(acetaminophen, 타이레놀)과 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs : Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs)로 나뉩니다. 비마약성 진통제는 신체적· 정신적 의존성 및 내성이 없고, 해열 작용을 한다는 특징이 있습니다. 또한 약물의 용량을 증가시켜도 일정 용량 이상에서는 진통 작용이 더 상승하지 않고 부작용만 증가하는 천정 효과(ceiling effect)를 가지고 있습니다.

비마약성 진통제는 많은 종류가 있지만 진통 억제 효과에는 큰 차이가 없으므로, 환자의 상태와 부작용을 고려하여 문제가 될 만한 부작용이 적은 약제를 선택하는 것이 중요합니다.

비스테로이드성 소염진통제의 흔한 부작용으로는 위장 장애, 신장 장애, 혈소판 억제, 천식 유발 또는 악화가 있습니다. 그러므로 혈소판 감소증이나 출혈 경향이 있는 경우, 위궤양과 위출혈이 있는 경우, 신장 장애가 있는 경우, 또는 천식과 과민증이 있는 경우에는 비스테로이드성 소염진통제보다 아세트아미노펜을 우선 고려합니다. 특히 비스테로이드성 소염진통제인 아스피린(aspirin)은 천식이 있는 환자가 절대 금해야 하는 진통제이므로 유의해야 합니다.

아세트아미노펜(acetaminophen)은 소염 작용과 혈소판 억제 작용이 없으나, 고용량 투여 시 간 손상을 일으킬 수 있으므로 간 기능 장애의 우려가 있는 경우에는 비스테로이드성 소염제를 고려하는 좋습니다.

비마약성 진통제를 사용함에 있어서, 우선 이전에 사용하였던 비마약성 진통제 중 효과적이면서 부작용이 없었던 것이 있는지를 확인해 보는 것이 좋습니다. 그리고 천장 효과가 있으므로 최대 투여량으로도 통증이 조절되지 않는 경우에는 WHO 3단계 진통제 사다리의 다음 단계로 넘어가야 합니다.

2) 마약성 진통제

마약성 진통제는 약한 마약성 진통제와 강한 마약성 진통제가 있습니다. 우리나라에서 암성 통증에 흔하게 사용되는 약한 마약성 진통제에는 코데인(codeine), 트라마돌(tramadol) 등이 있고 강한 마약성 진통제에는 모르핀(morphine), 펜타닐(fentanyl), 옥시코돈(oxycodone), 하이드로몰폰(hydromorphone) 등이 있습니다.

마약성 진통제를 장기간 사용하게 되면 내성(tolerance)과 신체적 의존성(physical dependence)이 올 수 있습니다. 그러나 내성이나 신체적 의존성을 마약 중독(addiction)과 혼돈해서는 안되며, 통증이 있는 환자에서 마약 중독은 아주 드문 일입니다. 또한 마약성 진통제는 천정 효과(ceiling effect)가 없기 때문에 통증 조절을 위해서 용량의 제한 없이 증량할 수 있으며, 이 경우 용량의 증량이 마약 중독을 의미하지는 않습니다.

① 모르핀(morphine)

모르핀은 서방정(MS contin)과 속효성 모르핀이 있습니다. 서방정(MS contin)의 경우는 10mg(갈색)과 30mg(보라색)의 두 종류가 있고 정제로 되어 있으며, 약 2~3시간 후 최대 효과가 나타나고 12시간 정도 약효가 지속되는 지속형 제제입니다. 속효성 모르핀은 15mg(노란색)의 정제이며 1시간 정도 지나면 효과가 나타나기 시작하여 4시간 후면 사라집니다. 이는 서방정과 함께 사용되고 돌발성 통증에 효과적입니다.

출처: 국립암센터

서방정은 나누거나 씹어 먹어서는 안 되며, 시간 간격을 지켜 규칙적으로 복용하도록 해야 합니다.

② 코데인(codein)

본래는 가래를 삭이는데 사용하는 약물(진해제)이며, 흡수된 코데인 중 약 10%가 모르핀(morphine)으로 변환되어 진통 효과를 나타냅니다. 우리나라에서는 코데인(codeine)과 디하이드로코데인(dihydrocodeine)의 서방정이 중등도의 통증 조절과 기침 억제를 위해 많이 사용되고 있습니다.

코데인은 가루약의 경우 상당히 쓰기 때문에 복용 시 구토를 느낄 수 있으며, 간혹 복용 후에 졸음이 올 수 있으므로 약물 복용 시 자동차 운전이나 위험한 기계 조작은 삼가야 합니다.

 

③ 옥시코돈(oxycodone)

옥시코돈의 서방정으로는 10mg, 20mg, 40mg, 80mg의 네 가지 제형이 나와 있으며, 모두 하루 두 번 복용합니다. 옥시코돈 서방정은 모르핀 서방정(MS contin)에 비해 더 빨리 작용하고 부작용이 덜하다는 장점이 있습니다. 돌발성 통증에 사용하는 속효성 옥시코돈으로 5mg 제형이 있으며 4-6시간 효과가 있습니다.

 

출처 : 국립암센터

④ 펜타닐(fentanyl)

붙이는 진통제로 경구 투여가 불가능한 환자에서 사용할 수 있습니다. 의사가 지시한 곳에 붙이도록 하며, 한 번 붙이면 3일 간 약효가 지속되므로 3일마다 교환하도록 합니다. 한 곳에 장기간 붙일 경우 그 부위가 과민 반응을 보일 수 있으므로 위치를 잘 조정해야 합니다. 현재 우리나라에서는 12, 25, 50, 100㎍/hr의 제제가 사용되고 있습니다. 속효성으로 빨아먹는 막대사탕 모양의 구강정이 있습니다.

 

⑤ 트라마돌(tramadol)

약한 마약성 진통제로 주사제(50mg, 100mg)와 경구용 제제(tridol 서방형 100mg)가 있습니다. 하루 400mg을 넘지 않도록 하며, 신 기능이나 간 기능에 문제가 있거나 고령인 경우는 용량을 줄여서 사용해야 합니다. 서방형 제제(tridol)는 100mg을 하루 두 번 복용하다가 점차 용량을 조절합니다.

 

3) 진통 보조제

진통 보조제가 원래 개발된 목적은 진통이 아니지만 신경병증성 통증, 골성 통증 등 진통제의 효과가 낮은 특정 통증에서 진통 효과를 나타냅니다. 진통 보조제는 WHO 3단계 진통제 사다리의 어느 단계에서도 사용이 가능합니다.

신경병증성 통증과 골성 통증에 쓰이는 약제의 종류는 다음과 같습니다.

① 신경병증성 통증의 진통 보조제

 

출처 : 국립암센터

 

② 골성 통증의 진통 보조제

 

출처 : 국립암센터

 

 

 

2. 비약물요법

 

1) 암성통증의 방사선 치료

암성 통증에서 방사선 치료는 약물 치료나 물리 치료 등의 치료에서 통증이 조절되지 않을 때 통증 완화 목적으로 혹은 신경 압박이나 골절의 예방 목적으로 시행됩니다. 통증 완화를 위한 방사선 치료는 환자의 전신 상태 및 잔여 생존 기간을 고려하여 1~3주의 짧은 기간 내에 이루어집니다.

- 골 전이에 의한 통증

국소적인 골 전이의 경우는 국소 방사선 치료를 시행하며, 뼈로 전이된 부위가 전신적이고 통증이 전체적일 때는 상반신 또는 하반신에 방사선을 조사하는 반신 방사선 치료가 시행될 수 있습니다. 반신 방사선 치료는 골 전이 이외의 많은 장기의 전이로 인한 암성 통증에도 사용됩니다. 전신적인 통증을 수반한 골모세포성(osteoblastic) 골 전이의 경우는 방사선 동위원소를 주사하여 광범위한 골 전이의 통증을 조절할 수 있으나 통증이 재발될 가능성이 약 50% 이상이라는 점을 감안해야 합니다.

- 신경 압박에 의한 통증

척수 신경 압박, 뇌전이, 악성 뇌수막염, 뇌신경 마비의 경우 방사선 치료를 통해 종양의 크기를 줄여 압박을 풀어줌으로써 통증을 감소시킬 수 있습니다.

2) 암성 통증에 대한 신경 블록 요법

신경 블록(신경 차단, Nerve block)은 통증 경로를 무감각하게 만들기 위해 신경 섬유 근처에 진통제를 주사하는 것으로, 세계보건기구(WHO)의 3단계 진통제 사다리에 의해 통증 조절이 잘 되지 않을 때 고려하는 방법입니다. 특히 국소적인 부위의 통증에 적용할수록 효과가 좋습니다.

신경 블록 요법에는 교감 신경 블록과 체성 신경 블록, 척수강 내 약물 주입법, 그리고 환자 자가 진통법(Patient Controlled Analgesia:PCA) 등이 있습니다.

① 교감 신경절 블록

교감 신경 차단을 적용할 수 있는 암성 통증은 신경 파괴제를 사용하여도 지각 탈실이나 운동 기능의 상실 없이 통증 조절 효과를 얻을 수 있으므로 적극적으로 시행하는 것이 바람직합니다.

 

 - 복강 신경총 차단(Celiac plexus block) 또는 내장 신경 차단(Splanchnic nerve block)

상복부 암성 통증에 가장 효과적인 통증 조절 방법으로, 복부 내장 장기의 암에 의한 복부 · 배부통에는 제일 먼저 선택되어야 할 방법입니다.

적응증으로는 하부 식도부터 상행 결장까지의 상복부 내장 통증, 췌장암이나 대동맥주의 임파절 종창에 의한 복강 신경총의 자극, 간암 또는 전이성 간 종양에서 생길 수 있는 간 피막의 긴장에 의한 통증, 콩팥, 상부 뇨관의 통증, 내장 측 복막의 병변 등이 있습니다.

그러나 병변이 체성 신경까지 파급되어 지각 저하나 근력 저하가 초래되었거나 병변이 복벽까지 퍼져 있는 경우 또한, 복수가 많이 찬 경우에는 치료 효과를 얻을 수 없습니다.

- 요부 교감 신경절 차단(Lumbar sympathetic plexus block)

암성 통증뿐만 아니라 하지의 만성 통증 조절에 자주 사용되는 시술로, 특히 좌골 신경 등에 종양이 침윤되어 하지의 신경병증성 통증을 유발하는 경우에 효과적으로 사용될 수 있습니다.

- 상하복 신경총 차단(Superior hypogastric plexus block)

하복부 및 골반 내 장기에서 유래한 암성 통증 조절에 사용됩니다. 주로 자궁암, 난소암, 고환암 등에 의한 통증에서 효과가 큽니다. 상하복 신경총 차단술을 할 경우 심한 합병증은 없으나 골반 내 장기의 손상이나 혈종 등이 발생할 수 있습니다.

- 하 장간막 신경총 차단(inferior mesenteric plexus block)

이 방법은 자주 시행되지는 않지만, 복강 신경총 차단과 상하복 신경총 차단이 미치지 못하는 부위, 즉 하복부의 통증 조절에 효과적이며, 요추 3번 위치에서 주로 시행됩니다.

- 외톨이 신경절 차단(Ganglion impar block)

외톨이 신경절은 죄우의 교감 신경절이 하나로 합쳐지는 최종 신경절로, 천미추 접합 부위(sacrococcygeal junction) 주위에 위치합니다. 주로 직장암 등의 수술 후 지속되는 항문 주위의 암성 통증 조절에 많이 사용됩니다.

② 체성 신경 블록

체성 신경 차단은 지각 신경과 운동 신경의 차단을 포함하므로 상하지 및 하복부 신경을 지배하는 신경을 차단하면 근력 저하나 운동 마비, 배뇨 장애 등이 나타날 수 있습니다. 그러므로 신경 파괴제에 의한 차단은 그 적용 여부를 신중하게 결정해야 합니다. 추간 관절이나 천장 관절부와 같은 국한된 부위의 체성 통증에 대해 치료 효과가 크며, 특히 개흉술 후 지속되는 통증에 대해서는 늑간 신경 차단 등을 시행하는 것이 효과가 큽니다.

③ 척수 진통법

경막외강이나 지주막 하강에 약물을 투여하는 방법을 척수 진통법(spinal analgesia)이라고 하며, 얼굴과 머리를 제외하고 경부에서 요천부까지 어떤 분절의 통증에도 적용됩니다.

 

- 경막외강 진통법
경막외강 모르핀 주입법은 WHO 3단계 진통제 사다리에 의한 진통제 투여 방식으로 통증이 잘 조절되지 않는 경우에 사용하며, 소량으로도 강력한 진통 효과를 얻을 수 있습니다.

- 지주막하 진통법
지주막하 진통법은 지주막 하강에 모르핀과 국소 마취제를 주입하는 것으로, 진통 효과가 대단히 강력하고 난치성 암성 통증에도 유효한 진통 방법으로 보고되고 있습니다. 국소 마취제의 농도와 양을 조절하면 보행도 가능하고, 경막외 진통법을 포함한 다른 진통법으로 관리가 되는 않을 경우에도 기대되는 방법입니다.

④ 환자 자가 진통법(Patient Controlled Analgesia:PCA)

약물의 양을 미리 결정하여 약물 주입기(infusion pump)나 일회용 주입기를 장치하고 환자가 스스로 자신의 통증을 조절할 수 있도록 고안한 것으로, 진통제를 특수한 펌프를 이용하여 경막외강, 정맥 내, 피하 등에 주입하는 방법입니다. 이 방법의 장점은 통증을 느낄 때 의사나 간호사의 처치를 기다리지 않고 환자 스스로 자신의 통증을 관리할 수 있다는 데 있습니다. 그러나 특수한 장치나 기구가 필요하고 행동이 제한된다는 단점이 있으며, 특히 정상적인 판단력이 없거나 전신 상태가 극도로 나쁜 경우에는 이 방법을 사용할 수 없습니다. 의사의 지시에 따른 처방과 함께 스스로, 또는 가족들의 도움을 받아 다음과 같은 방법들을 시행할 수 있습니다.

⑤ 상상 요법

행복했던 때와 장소를 생각해 봅니다.

⑥ 기분 전환

영화나 텔레비전을 보거나, 음악을 듣거나, 산책을 하거나 친구 또는 가족을 만나 즐거운 시간을 가져 봅니다.

⑦ 마사지나 지압

아픈 부위의 주변을 마사지하거나 가볍게 두드려 줍니다.

⑧ 냉찜질이나 온찜질

아픈 부위에 얼음주머니 또는 따뜻한 물 주머니를 대거나 따뜻한 물로 목욕을 하면 통증을 완화시킬 수 있습니다. 단, 냉·온찜질은 한 부위에 15분 이상 하지 않도록 하며, 온찜질을 할 경우에는 뜨거운 물에 화상을 입지 않도록 주의해야 합니다. 또한 감각이 떨어진 경우에는 반복적인 찜질은 삼가도록 합니다.

⑨ 심호흡과 이완 요법

충분한 수면을 취합니다. 명상이나 요가 등으로 긴장을 푸는 방법을 익힙니다.

⑩ 규칙적인 진통제 복용

진통제 복용 시간을 규칙적으로 하기 위해 알람을 설정해 놓습니다.

 - 통증 일기를 적습니다.

 - 베개와 부드러운 쿠션으로 편안한 자세를 잡습니다.
 - 무리하게 활동하지 않으며 불안과 우울 등의 정서적인 스트레스를 

피합니다.

 

위와 같은 방법들이 진통제의 효과를 높이고 다른 불편한 증상을 완화시킬 수는 있지만 약을 대신할 수는 없습니다.

 

 

오늘도 함께 해주셔서 감사합니다.

 

 

 

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※ 이 글은 국립암센터의 정보를 바탕으로 작성하였습니다.